شايد پاسخ کوتاه و ساده به سؤال فوق اين باشد: تجويز طولاني مدت داروهاي آنتي¬سايکوتيک. ولي در اين صورت سؤالات ديگري مطرح مي¬شود. مي¬دانيم که در اسکيزوفرني، ضعيف بودن بصيرت (insight) يکي از اجزاي اصلي اين بيماري است و به همين دليل و دلايل متعدد ديگر، بيماران به پزشک مراجعه نمي¬کنند تا دارو برايشان تجويز شود و زماني هم که برايشان دارو تجويز مي¬گردد، آن را به طور منظم مصرف نمي کنند. آيا راهي براي بهبود اين وضع هست؟ در بين داروها کدام در پيشگيري از عود قويتر هستند؟ آيا داروهاي طولاني¬اثر مؤثرترند؟ تا چه حد؟ آيا مداخله¬اي غيردارويي براي جلوگيري از عود وجود دارد؟ بهترين روش براي ارائة خدمات براي پيشگيري از عود چيست؟ اين مرور سعي دارد با بررسي آخرين يافته¬ها و شواهد علمي پاسخي براي اين سوالات بيابد.

عود در اسکيزوفرني
تعريف سادة عود (relapse)، بروز مجدد علايم پس از يک دورة بهبود است و در اسکيزوفرني معمولا عود با تشديد علايم مثبت مشخص مي¬شود (1). تعريف عملياتي عود در تحقيقات مختلف متفاوت بوده است و معمولا شامل افزايش علايم به ميزاني مشخص، قضاوت پزشک معالج يا نياز وي به افزايش دوز دارو يا بستري مجدد است. پژوهشها نشان داده¬اند که با هر بار عود پيش¬آگهي بيماري بدتر مي¬شود (2). بنابراين اقدام جهت کاهش و پيشگيري از عود يک اولويت است. عوامل مختلفي در عود بيماري نقش دارند که قطع يا مصرف نامنظم داروها، رخدادهاي استرس¬زا، مصرف مواد، باقي ماندن علايم بيماري در بين اپيزودها از مهمترين علل زمينه¬ساز آن است (1).

پيشگيري از عود
نخست بايد اين آگاهي را داشت که عود پديده¬اي شايع و جزو سير طبيعي بيماري است و در برخي بيماران به احتمال بيشتري رخ مي¬دهد. بنابراين بايد آمادة شناسايي علايم هشدار دهنده و "امضاي عود" (relapse signature) بود (1)؛ و منظور علايم و تغييراتي است که در بسياري از بيماران به گونه¬اي منحصر به فرد در آغاز عود بيماري بارز و در هر عود تکرار مي¬شود؛ مثلا ممکن است عود در يک بيمار هر بار با کاهش رسيدگي به خود، افزايش مصرف سيگار و چاي يا پرحرفي شروع شود. با شناختن اين علايم مي¬توان عود را در مراحل ابتدايي شناسايي و سريع آن را کنترل کرد. دوم، به حداقل رساندن عواملي است که احتمال عود را افزايش مي¬دهند، مانند مصرف مواد و رخدادهاي استرس¬زا. و در نهايت استفادة پيشگيرانه از داروهاي آنتي¬سايکوتيک به عنوان درمان نگهدارنده و به¬کار بستن مداخلاتي مؤثر براي بهبود پذيرش درمان و کاهش احتمال عود است.

داروهاي آنتي¬سايکوتيک
محور اصلي پيشگيري از عود، داروهاي آنتي¬سايکوتيک است و با قطع اين داروها احتمال عود در حد قابل توجهي افزايش مي¬يابد(1)، براي مثال، گزارش شده که با قطع دارو احتمال عود به تقريبا 90% در طول 2 سال مي¬رسد (3) . البته با تجويز اين داروها احتمال عود به¬هيچ¬وجه از بين نمي¬رود، ولي بسيار کمتر مي¬شود؛ ميزان اين کاهش بر اساس برخي يافته¬ها به50% مي¬رسد (3). مدتي ايدة درمان متناوب يا قطع هدفدار دارو مطرح بود، بدين معني که به جاي رويکرد درمان مستمر، دارو پس از مدتي ازگذشتن مرحله حاد بيماري قطع مي¬شود و بيمار تحت نظارت قرار مي¬گيرد تا با اولين نشانه¬هاي عود درمان از سر گرفته شود. اکنون روشن شده که اين روش با افزايش قابل توجه موارد عود همراه است و ممکن است منجر به عوارض ناخوشايندي براي بيمار گردد (1). و هر زمان که پزشک تصميم به قطع دارو مي¬گيرد، لازم است اين کار را به صورت تدريجي و با نظارت و پيگيري دقيق وضعيت بيمار انجام دهد (3).
بنابراين آنچه در حال حاضر توصيه مي¬شود، درمان مستمر و نگهدارنده براي پيشگيري از عود است؛ اما در مورد مدت اين درمان هنوز توافق کاملي وجود ندارد. راهنماي باليني انجمن روانپزشکي آمريکا پيشنهاد مي¬کند که در صورت وجود اپيزودهاي متعدد بيماري يا بروز دو اپيزود در عرض 5 سال گذشته لازم است بيمار به صورت مادام¬العمر درمان را دريافت کند (3).
هر دو گروه داروهاي آنتي¬سايکوتيک سنتي يا تيپيک و داروهاي جديدتر يا آتيپيک براي پيشگيري از عود مؤثرند. هر چند تحقيقات نشان مي¬داد که داروهاي تيپيک احتمالا در جلوگيري از عود مؤثرتر از داروهاي قديمي¬ترند (4)، ولي برخي تحقيقات جديدتر ساية ترديد بر اين مدعا انداخته است (ببينيد: خبرنامة انجمن، شماره زمستان 1385) و در کل نمي¬توان از برتري داروهاي آتيپيک در اين زمينه اطمينان داشت.
بسياري از پزشکان براي جلوگيري از عود بيماري در افرادي که پذيرش درماني مناسبي ندارند از داروهاي طولاني اثر تزريقي استفاده مي¬کنند. در چند مرور سيستماتيک داروهاي طولاني¬اثر تزريقي از نظر کاهش عود تفاوتي با داروهاي خوراکي نداشته¬اند (5-7)، ولي لازم به ذکر است که اين تحقيقات بر روي کل بيماران دچار اسکيزوفرني انجام شده و نه صرفا بر گروهي که پذيرش درماني ندارند. از اين رو استفاده از داروهاي تزريقي (مانند هالوپريدول، فلوپنتيکسول يا فلوفنازين دکانوات و نيز تنها داروي طولاني¬اثر تزريقي، ريسپريدون) همچنان مي¬تواند گزينه مناسبي براي بيماراني باشد که از مصرف درست دارويشان اطميناني در دست نيست.
در ضمن، اين مرورهاي سيستماتيک خاطر نشان مي¬سازند که عوارض ناشي از داروهاي طولاني¬اثر تزريقي (از جمله عوارض اکستراپيراميدال) بيشتر از داروهاي خوراکي نيست و داروهاي مختلف طولاني¬اثر برتري¬اي بر يکديگر ندارند و با تجويز دوزهاي بالاتر اين داروها نسبت به دوزهاي معمول احتمال عود کمتر نمي¬شود (5-7).

مداخلات غيردارويي براي پيشگيري از عود
هرچند داروها محور اصلي درمان هستند، ولي تنها مداخلة مؤثر در اين زمينه نيستند و مداخلات غيردارويي مؤثري براي اين منظور وجود دارد. اين مداخلات به طرق مختلف باعث کاهش احتمال عود مي¬شوند که يکي از مهمترين اين سازوکارها، بهبود دريافت درمان دارويي است. در زير مروري مختصر بر مداخلات غيردارويي در اسکيزوفرني ارائه مي¬شود. لازم به ذکر است که مرور کاملتر اين مبحث در جاي ديگري ارائه شده است (8).
يک مداخلة مؤثرassertive community treatment نام دارد. در اين روش تيم¬هايي متشکل از چند حرفه (شامل روان¬پزشک، روان¬شناس، پرستار، مددکار اجتماعي، کاردرمانگر) خدماتي جامعه‌نگر به صورتي پيگيرانه به بيماران ارائه مي¬کنند و سعي مي¬کنند تماس بيمار با تيم قطع نشود. بيمار معمولا 3 بار در هفته يا بيشتر در محل سكونت يا ديگر مکان¬ها مانند محل كار، رستوران و غيره ويزيت مي¬شود و طيف گسترده¬اي از خدمات (شامل مداخلات دارويي و غير دارويي) ارائه مي¬شود. اين روش نسبت به روش¬هاي ديگر مي¬تواند ميزان عود و بستري بيماران را در بيمارستان کاهش دهد، به نحوي که ميزان عود به حدود يک پنجم درمان و توانبخشي معمول بيمارستاني
مي¬رسد (10،9). اما الگوي ساده¬تر اين خدمات که به صورت case management است نمي¬تواند باعث کاهش عود و بستري مجدد بيمار شود (11). در الگوي اخير، فقط يک نفر (case manager) مسئول هماهنگي مراقبت است و هماهنگي جهت ارجاع بيمار به خدمات مورد نياز رخ مي¬دهد و ممکن است برخي مداخلات باليني (از جمله برخي انواع مشاوره و روان¬درماني) هم صورت ¬پذيرد.
مداخلة ديگر، درمان در منزل (home care) است که به شکلهاي مختلفي است و جزء مشترک تمام آنها ارائه خدمات توسط يک فرد درمانگر (پزشک، پرستار و غيره) در منزل بيمار (و نه محيط¬هاي درماني) است. رايجترين و معروفترين آنها که بيش از بقيه مورد مطالعه قرار گرفته¬ assertive community treatment است که در بالا به آن اشاره شد. خدمات درمان در منزل هم براي مراحل حاد (acute care) و هم بعد از ترخيص (aftercare) و هم مراحل مزمن (chronic care) بيماري وجود دارد. در درمان¬هاي پيگيرانه (بعد از ترخيص يا درمان مزمن) تيم¬هاي ويزيت در منزل عمدتا شامل روان¬پرستار و در مواردي شامل پزشک، مددکار و روان¬شناس، بيمار را هر 2-4 هفته يک بار در منزل تحت نظارت روان¬پزشک ويزيت مي¬کنند. هدف، عمدتا جامعه بيماران فاقد پذيرش مناسب درمان يا افراد داراي بستري¬ها و عودهاي مکرر است. البته با توجه به تنوع و ناهمگني خدماتي که واجد ويزيت در منزل هستند جمع¬بندي آنها دشوار است. در عين حال يک متاآناليز نشان داده که اين روش درماني مي¬تواند تا حدي ميزان عود و بستري در بيمارستان را کاهش دهد (12)؛ به¬ويژه اخيرا چند تجربه موفقيت¬آميز در کشور با استفاده از اين روش وجود داشته است (14،13).
در مراکز روزانه (day centers) خدمات به بيماراني ارائه مي¬شود که نياز مراقبتي آنها بيش از آن
است که در درمانگاه¬هاي سرپايي معمولي ارائه مي¬شود. ارائة خدمات در ساعاتي از روز (شيفتهاي صبح يا بعد از ظهر و نه شبانه روزي) است و معمولا به يکي از صورت¬هاي زير است: ارائه خدمات توانبخشي، درمان¬هاي پيگيرانه براي بيماران تازه ترخيص شده از بيمارستان، و ارائة درمانها براي بيماران حاد. شواهد برخاسته از کارآزمايي¬ها نشان مي¬دهد که استفاده از اين مراکز ممکن است عود و روزهاي بستري در بيمارستان را کاهش دهد (16،15).
اما يک روش مؤثر، مداخلات خانوادگي (family interventions) است. در اين مداخلات معمولا مسائل زير پوشش داده مي¬شود: آموزش ماهيت بيماري و عود، درمان دارويي، نقش خانواده و مسائل اجتماعي در بيماري، آموزش مهارت¬هايي به خانواده (مانند حل مسئله)، حمايت خانواده. محل ارائه آن يا مرکز درماني (معمولا به صورت جلسات آموزش خانواده با حضور چند خانواده بيماران) يا منزل بيماران است. در مطالعات مختلف نشان داده شده است که انجام مداخلات خانوادگي مي¬تواند ميزان عود را 25% تا 50% کاهش دهد و ناثير آن تا دو سال ادامه خواهد يافت (17).
در آموزش رواني بيمار (patient psychoeducation) مسائل زير معمولا توسط پزشک يا روان¬پرستار به خود بيمار آموزش داده شود: ماهيت بيماري و عود، درمان دارويي، عوامل مؤثر بر عود، مسائل روانشناختي و اجتماعي مرتبط. اين مداخله نيز مي¬تواند موجب کاهش عود يا بستري مجدد گردد (18).
در روش يادآوري (prompting) اقداماتي به هدف تشويق بيمار براي حضور بيشتر در درمانگاه¬ها و مراکز درماني صورت مي گيرد و عموما به روشهاي زير است: يادآوري تلفني، يادآوري از طريق ارسال نامه، و ارائه مشوق¬هاي مالي. هرچند اين روش¬ها
توانسته¬اند تا حدي باعث حفظ تماس بيمار با درمانگران شوند، ولي مشخص نيست که تا چه حد بتوانند باعث کاهش ميزان عود يا بستري شوند (19).
افزودن برخي انواع روان¬درماني به دارودرماني توانسته¬است ميزان عود را کاهش دهند؛ ازجمله رفتاردرماني شناختي (20). يک مداخله هم compliance therapy نام دارد که با استفاده از روش¬هاي مصاحبه انگيزشي و نيز رفتاردرماني شناختي سعي در افزايش پذيرش درمان و در نهايت بهبود عاقبت بيمار و از جمله کاهش عود دارد (21). البته مطالعات انجام شده در مورد اين مداخله متناقض بوده است.
در مورد مداخلات ديگر، مانند آموزش مهارت¬هاي اجتماعي و توان¬بخشي¬هاي شغلي يافته¬ها متناقض است و با اطلاعات موجود نمي¬توان آنها را مداخلات موثري براي کاهش عود دانست، هرچند کاربست آن¬ها فوايد ديگري در ساير حيطه¬ها دارد.

جمع¬بندي
در مجموع مي¬توان نتيجه گرفت که داروهاي آنتي¬سايکوتيک عامل اصلي در جلوگيري از عود هستند، ولي در صورتي که به¬درستي مصرف نشوند، خطر عود افزايش مي¬يابد. افزودن مداخلات غيردارويي مانند مداخلات پيگيرانه جامعه¬نگر و آموزش بيمار و خانواده به ميزان قابل توجهي از احتمال عود مي¬کاهد، به¬خصوص آنکه بسياري از اين نوع مداخلات ساده و کم هزينه هستند.




فهرست منابع
1. Taylor M, Chaudhry I, Cross M, McDonald E, Miller P, Pilowsky L, et al. Towards consensus in the long-term management of relapse prevention in schizophrenia. Hum Psychopharmacol. 2005;20(3):175-81.
2. Shepherd M, Watt D, Falloon I, Smeeton N. The natural history of schizophrenia: a five-year follow-up study of outcome and prediction in a representative sample of schizophrenics. Psychol Med Monogr Suppl. 1989;15:1-46.
3. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, 2nd edition. Washington, DC: APA, 2004.
4. Leucht S, Barnes T, Kissling W, Engel R, Correll C, Kane J. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review and exploratory meta-analysis of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry. 2003;160(7):1209-22.
5. David A, Adams C. Depot antipsychotic medication in the treatment of patients with schizophrenia: (1) meta-review; (2) patient and nurse attitudes. Health Technol Assess. 2001;5(34):1-61.
6. David A, Adams C, Eisenbruch M, Quraishi S, Rathbone J. Depot fluphenazine decanoate and enanthate for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2005(1):CD000307.
7. David A, Quraishi S, Rathbone J. Depot perphenazine decanoate and enanthate for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD001717.

8. شريفي و، فرهوديان، ع. طراحي ساختار و خدمات مراكز سلامت روان جامعه‌نگر براي مناطق شهري: گزارش نهايي طرح پژوهشي. دانشگاه علوم پزشکي تهران، 1386.
9. Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001089
10. Burns BJ, Santos AB. Assertive community treatment: an update of randomized trials. Psychiatr Serv. 1995;46(7):669-75.
11. Marshall M, Gray A, Lockwood A, Green R. Case management for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000050.
12. Burns T, Knapp M, Catty J, Healey A, Henderson J, Watt H, Wright C. Home treatment for mental health problems: a systematic review. Health Technol Assess. 2001;5(15):1-139.
13. Sharifi V, Amini H, Tehranidoost M., Yasamy MT, et al.. Roozbeh Home Care Program for Severe Mental Disorders; A preliminary report. Iran J Psychiatry. 2006; 1 (1): 31-34.

14. ملكوتي ك، نوري قاسم‌آبادي ر، نصر اصفهاني، اثني عشري ر. بررسي اثر فعاليت گروه مراقبت پيوسته (پيگيري) در درمان سرپايي بيماران مزمن رواني. انديشه و رفتار1377، 4(3)، 5-13.
15. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, Roberts C, Hill E, Wiersma D. Day hospital versus admission for acute psychiatric disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD004026.
16. Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, Roberts C, Hill E, Wiersma D, Bond GR, Huxley P, Tyrer P. Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders: Health Technol Assess. 2001;5(21):1-75.
17. Pharoah FM, Rathbone J, Mari JJ, Streiner D. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000088.
18. Pekkala E, Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002831.
19. Reda S, Makhoul S. Prompts to encourage appointment attendance for people with serious mental illness. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002085.
20. Cormac I, Jones C, Campbell C, Silvera da Mota Neto J. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1).
21. Kemp R, Kirov G, Everitt B, Hayward P, David A. Randomised controlled trial of compliance therapy: 18-month follow-up. British Journal of Psychiatry 1998; 172:413–419.